I 2002 blev det politisk besluttet at skabe en dansk model for vurdering af sundhedsvæsenets kvalitet. Resultatet blev en national akkrediteringsmodel, Den Danske Kvalitetsmodel, som skulle udbredes til hele sundhedsvæsenet startende med de offentlige hospitaler.

De danske speciallæger blev omfattet af modellen i 2011. En overenskomstaftale mellem Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Danske Regioner forpligtede speciallægerne til at gennemgå akkreditering efter 16 kvalitetsstandarder udviklet specielt til speciallægepraksis. Det indebærer, at speciallægerne skal udvikle og beskrive procedurer for, hvordan de løbende sikrer klinikkens kvalitet. På baggrund heraf vurderer akkrediteringsinstitutionen IKAS ved et eksternt besøg, om klinikkerne lever op til kvalitetsstandarderne og dermed kan blive akkrediteret. Første akkrediteringsrunde i speciallægepraksis foregik fra 2015 til 2018.

Formål

Formålet med denne undersøgelse er at belyse:

Hvordan praktiserende speciallæger og deres personale har modtaget Den Danske Kvalitetsmodel og arbejdet med akkrediteringsmodellen for at forberede sig til første akkrediteringsrunde.
Hvilke forandringer dette gav anledning til i klinikkerne, og hvordan speciallæger og personale vurderede udbyttet.
Hvilke forandringer der er blevet forankret i klinikkerne efter akkrediteringsrunden, og hvad der kan medvirke til at forklare eventuelle forskelle i forankring.

Undersøgelsen er udført på opdrag fra Enheden for Kvalitetsudvikling i Speciallægepraksis (eKVIS) og dennes styregruppe. Undersøgelsen supplerer en spørgeskemaundersøgelse om implementering af Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis, som er foretaget af eKVIS.

Resultater

Modtagelsen af akkrediteringsmodellen
Alle speciallægeklinikker, der deltog i VIVEs undersøgelse, havde arbejdet med metoderne til egenkontrol og foretaget konkrete ændringer i klinikkerne som følge af arbejdet med akkrediteringsmodellen. Det indbefattede blandt andet ændringer i konkrete arbejdsgange (fx systematisk kontrol af udløbsdato på medicinsk udstyr) og håndtering af udstyr (fx indkøb af nyt apparatur), procedurer for dokumentation (fx benyttelse af standardfraser i journalnotater) samt organiseringen af arbejdet med kvalitetssikring og -udvikling (fx introduktion af årshjul og journalaudit samt formalisering af mødeaktivitet).

De mest markante organisatoriske forandringer er sket i de klinikker, der ikke i forvejen har arbejdet med kvalitetssikring og -udvikling på den måde, som akkrediteringsmodellen foreskriver, men som har været præget af mere uformel arbejdsorganisering. I disse klinikker har akkrediteringsprocessen generelt medvirket til at formalisere og strukturere eksisterende praksisser.

Vurderet udbytte af akkreditering
Undersøgelsen viser, at de praktiserende speciallæger oplevede udbyttet af den første akkrediteringsrunde meget forskelligt. I nogle speciallægeklinikker havde arbejdet med akkrediteringsstandarderne givet anledning til øget systematik og lettet nogle af klinikkernes arbejdsgange, fx opfølgning på patienters prøvesvar. I andre speciallægeklinikker oplevede speciallæger og personale kun et marginalt udbytte.

To forhold synes at kunne forklare forskellen i oplevet udbytte: 1) klinikkens eksisterende tilgang til arbejdet med kvalitetsudvikling og -kontrol, og 2) speciallægernes og personalets indstilling til akkreditering.

I de klinikker, som i forvejen arbejdede på den måde, som akkrediteringsmodellen lægger op til, var speciallægernes vurdering af udbyttet afhængigt af, om de oplevede at lære noget nyt. En del af speciallægerne oplevede, at akkrediteringsmodellens standarder ikke havde bidraget til at hæve overliggeren for klinikkens kvalitet, mens én fandt, at akkrediteringsprocessen var en god mulighed for at arbejde med speciallægens lederrolle og optimere arbejdsgange i klinikken

I klinikker, der ikke var vant til at arbejde på den måde, som akkrediteringsmodellen lægger op til, afhang speciallægernes oplevelse af udbytte fortrinsvis af, om de opfattede akkreditering som udtryk for ekstern kontrol og mistillid eller som en mulighed for læring. De speciallæger, som opfattede akkrediteringsprocessen som en mulighed for læring, fandt generelt, at øget systematik og formalisering medvirkede til en oplevelse af ’få mere orden’ i interne procedurer, men ønskede, at akkrediteringsmodellen i højere grad fokuserede på klinisk kvalitet. De speciallæger, som derimod fortrinsvis opfattede akkrediteringen som ekstern kontrol, fandt typisk, at processen havde påvirket deres arbejdsmotivation negativt, og at deres udbytte var minimalt.

Forankring af ændringer
Cirka halvandet år efter akkrediteringsrunden var en del af de indførte ændringer i klinikkerne blevet fastholdt. Der var ikke noget entydigt mønster i, hvilke kvalitetsstandarder der gav anledning til at fastholde ændringer eller til at lade dem glide ud igen. Fastholdelsen af ændringer synes at afhænge af to forhold: 1) om speciallæger og personale oplevede, at den pågældende ændring bidrog til en lettere arbejdsgang, og 2) om der i klinikken var en forventning om en sanktion ved manglende efterlevelse. Klinikkerne kunne således godt holde fast i en arbejdsgang, som de ikke fandt meningsfuld, hvis de havde en forventning om en sanktion. Ændringer, som ikke bidrog positivt til klinikkens drift, og hvor risikoen for sanktioner blev vurderet som lille, gled derimod ud igen.

Anbefalinger

Der gives ingen anbefalinger på baggrund af undersøgelsen, men de deltagende speciallæger og personalet fremhævede selv en række bud på, hvad der kan indgå i fremtidige modeller for kvalitetsarbejdet i speciallægeklinikker:

Øget fokus på løbende kompetenceudvikling og faglig opdatering blandt både speciallæger og personale
Understøttelse af arbejdsorganisering og klinikdrift, især med fokus på nystartede speciallægeklinikker eller speciallæger, der overtager en klinik
Faglig sparring med deltagelse i kollegiale netværk
Ekstern kontrol med fokus på den kliniske praksis
Fokus på speciallægernes rolle i et samlet sundhedsvæsen, herunder understøttelse af bedre kommunikation mellem praktiserende læger og praktiserende speciallæger om konkrete patienter.

Metode

Undersøgelsen er baseret på semi-strukturerede interviews med speciallæger og personalet fra i alt 15 klinikker ligeligt fordelt på tre specialer: gynækologi, pædiatri og psykiatri. Interviewene er gennemført i to runder. Der blev først foretaget en baseline-undersøgelse umiddelbart efter, at der var gennemført akkrediterings-survey i klinikkerne, hvor arbejdet med akkrediteringsstandarderne må antages at have været på sit højeste. Derefter blev der foretaget en opfølgende undersøgelse ca. halvandet år efter det første akkrediterings-survey og ca. et år før det næste akkrediterings-survey. Den opfølgende undersøgelse blev således foretaget i en periode uden ekstern kontrol, hvor det fortsatte arbejde med akkrediteringsstandarderne må antages at afhænge af interne faktorer i klinikkerne.

Det blev så vidt muligt tilstræbt at interviewe de samme personer i klinikkerne i baseline-undersøgelsen og den opfølgende undersøgelse. Der er i alt gennemført 34 interviews med 17 speciallæger og 9 ansatte.

A matter of rules?