Buurtzorg behøver ikke være økonomichefens værste mareridt

I disse år arbejder mange kommuner med at indføre selvstyrende teams i hjemmeplejen inspireret af det hollandske Buurtzorg-koncept.

Vi har indtil nu fokuseret på nogle af de væsentlige elementer i konceptet fra Buurtzorg knyttet til organiseringen i små teams og kontinuiteten i plejen af borgeren.

I dette indlæg vil vi se på den økonomiske opbygning i konceptet, som kan give selv den meste hærdede økonomichef nervøse trækninger.

Lad os indledningsvis fortælle, hvorfor økonomichefen får nervøse trækninger. I Holland bliver borgeren henvist til eller tager direkte kontakt til Buurtzorg eller en anden plejeudbyder, som vurderer borgerens behov ud fra nationale, faglige vurderingskriterier.

Begrænset kontrol med regninger

En hollandsk reform gjorde i 2015 op med den adskillelse af visitation og udførelse, som vi kender i den danske BUM-model.

Baggrunden for reformen var, at den traditionelle BUM-model medførte en stor byrde med at visitere, bestille og kontrollere leverandørernes ydelser.

Samtidig blev der hos de enkelte leverandører brugt tid på at dokumentere, revurdere og sende information til forsikringsselskaberne, når der var behov for at justere i borgernes ydelser.

Leverandørerne får betaling for den tid, hvor de leverer ydelser, og betalingen er således direkte forbundet med det leverede antal timer rettet mod borgeren.

Endelig er der en begrænset kontrol af de regninger, som Buurtzorg sender til forsikringsselskaberne, der betaler for borgernes ydelser.

Otte grunde til at økonomien ikke løber løbsk

Kombinationen af selvvisitation af leverandøren, betaling per leveret time og meget begrænset auditering eller kontrol af de fremsendte regninger lyder som en stor, fed blankocheck, som får økonomien til at løbe helt løbsk.

Selv den mest hårdkogte økonomichef kan få kuldegysninger bare ved tanken. Men hvorfor tør forsikringsselskaberne i Holland lave denne ordning, og hvorfor løber økonomien alligevel ikke løbsk?

Nedenfor ser vi på otte forskellige forklaringer, som vi kan lade os inspirere af ved omorganiseringen af ældrepleje i Danmark.

1. Fokus på afslutning og nedbringelse af behov: Buurtzorg har et stærkt fokus på at yde ældrepleje ud fra en rehabiliteringstanke, hvor borgeren kun får den pleje, der er nødvendig.

Dette rehabiliterende mindset præger kulturen og de faglige tilgange og sikrer, at ydelserne ikke strækker sig ud over det mest nødvendige.

Det understøttes af en kultur, hvor pårørende er vant til og forventer, at de skal tage sig af deres ældre, når de bliver gamle, og som endnu ikke kendes tilsvarende i Danmark. Det faglige stærke fokus på rehabilitering og afslutning hjælper alt andet lige til at holde udgifterne i ro.

Standarder understøtter dokumentation

2. Tydelige faglige standarder for pleje: Hjemmesygeplejen i Holland har en lang række nationalt fastlagte faglige standarder, som er velintegrerede i vurderingen af borgernes behov og progression.

De nationale standarder understøtter den faglige dokumentation, men også den daglige praksis for alle, der kommer i borgernes hjem. Faglige standarder kan i sig selv godt drive aktiviteten og dermed udgifterne opad, hvis de angiver en lang række ydelseskrav.

Men hvis standarderne sammen med den rehabiliterende tilgang er med til at holde fokus på, hvad der er nødvendigt, kan de også medvirke til at fastholde udgifterne på det rette niveau.

3. Sygeplejefaglig udredning hver tredje måned: De hollandske standarder for hjemmesygepleje siger, at borgeren mindst hver tredje måned skal have en sygeplejefaglig udredning, der sikrer, at hjælpen er lige præcis den, som han eller hun har brug for – hverken mere eller mindre.

Den sygeplejefaglige udredning foretages af bachelorsygeplejersker, der både er autoriserede til at vurdere borgerens behov og til at tildele hjælpen. Standarden betyder, at der hyppigere foretages en sygeplejefaglig vurdering, end hvad vi kender fra en dansk kontekst, og det betyder, at der er et bedre grundlag for at præcisere hjælpen.

Den hyppige og systematiske opfølgning på de tildelte ydelser udgør sammen med det rehabiliterende mindset et effektivt værn mod, at ydelserne ikke strækker sig ud over det mest nødvendige.

Har indbygget kontrolmekanismer

4. Audits af behovsvurderinger og dokumentation: Vi har med vilje lagt ud med faglige forklaringer, der i vores øjne har betydning for, at økonomien ikke stikker af.

Vi kommer selvfølgelig heller ikke uden om de kontrolmekanismer og økonomiske incitamenter, der er indbygget i den hollandske styringsmodel.

Grundlæggende er det hollandske system bygget op om en høj grad af tillid til leverandørerne, og derfor er der forholdsvis begrænset kontrol af leverandørernes vurderinger og regninger.

Der foretages årligt stikprøvebaserede audits af de enkelte leverandørers behovsvurdering, ydelser og dokumentationen for visitationen.

Forsikringsselskaberne foretager disse audits risikobaseret, så de troværdige leverandører er under mindre kontrol end de leverandører, som har vist sig at have lidt mere uorden i deres forhold.

5. Incitamenter i kontrakten: I Buurtzorgs kontrakt med forsikringsselskaberne er der indlagt et krav om, at det gennemsnitlige antal timer per borger per år skal reduceres hvert år.

Buurtzorg skal betale bod til forsikringsselskabet, hvis resultatet ikke nås i det enkelte år, og dette er et afgørende punkt i kontraktforhandlingerne. Målet følges derfor tæt i Buurtzorg og af forsikringsselskaberne, og udviklingen danner grundlag for tætte drøftelser om, hvordan målet nås.

6. Følger populationsdata på flere niveauer: De enkelte forsikringsselskaber i Holland har som alle andre forsikringsselskaber, analyseafdelinger og omfattende data om deres patientpopulation.

Disse data anvendes dels til at benchmarke de tilknyttede ydere over for hinanden, dels til at vurdere, om de leverede ydelser på populationsniveau ser rimelige ud i forhold til de tilknyttede borgeres sundhedsmæssige og sociale profil.

Disse analyser indgår i kontraktforhandlingerne med leverandørerne, og de kan anvendes som afsæt for risikobaserede tilsyn, når noget stikker ud fra normalen.

Det er lidt som herhjemme, hvor regionerne overvåger de praktiserende lægers ydelsesprofil i forhold til eksempelvis udskrivning af vanedannende medicin, samtaleterapi og henvisninger.

Buurtzorg måler også på tværs af sine plejeteams, så de kan sammenligne sig med og lære af hinanden. Også den øvelse hjælper med at opfylde den overordnede kontrakt om at nedbringe antallet af timer per borger per år.

Praktisk hjælp er ikke dækket

7. Brugerbetaling på praktisk hjælp: Buurtzorg leverer personlig pleje og hjemmesygepleje, men ikke praktisk hjælp, og praktisk hjælp er ikke dækket af den samme forsikringsordning. Praktisk hjælp leveres af andre aktører, og modtageren betaler selv en del af regningen.

Buurtzorg har en søsterorganisation ved navn Buurdiensten, som leverer praktisk hjælp, ligesom resten af markedet for hjemmesygepleje og praktisk hjælp har adskilte leverandører.

Brugerbetalingen lægger en dæmper på efterspørgslen på nogle af de ydelser, som vi i dansk sammenhæng leverer uden brugerbetaling.

8. Demografisk pres og manglende arbejdskraft: Endelig er det demografiske pres i sig selv en afgørende faktor.

På samme måde som i Danmark oplever Holland et pres på efterspørgslen på grund af flere ældre, samtidig med at det er svært at rekruttere og fastholde personale til ældrepleje.

Det demografiske pres betyder, at der er nok at lave til alle, hvilket alt andet lige giver et svagere incitament til at skrue op for ydelserne til borgerne.   

Erfaringer skal oversættes til Danmark

Gennemgangen ovenfor giver nogle af forklaringerne på, hvorfor udgifterne i Buurtzorg-modellen ikke løber løbsk, og hvordan man i Holland er lykkedes med at erstatte den traditionelle økonomistyring via BUM-modellen med andre faglige og økonomiske incitamenter.

I en dansk kontekst er det væsentligt at forholde sig til disse elementer på lige linje med de mange øvrige elementer, der sikrer retning og kvalitet i de selvstyrende Buurtzorg-teams.

At lykkes i arbejdet med selvstyrende teams i en dansk kontekst inspireret af Buurtzorg kræver derfor også et opgør med kendte rutiner og vanetækning, når det kommer til visitation, styring med faglige standarder, populationsansvar og fokus på rehabilitering og afslutning.

Dels for at økonomichefens nervøse trækninger ikke skal ende i et nervesammenbrud, dels fordi meget af effektiviseringspotentialet i den hollandske Buurtzorg-model netop ligger i den anderledes tilgang til ledelse, økonomistyring og alignment mellem organisationens faglige og styringsmæssige målsætninger.