Baggrund

Sundhedsvæsenet har i årtier søgt efter nye organisations- og samarbejdsformer, som kan bidrage til mere sammenhængende og effektive patientforløb. Det – i en dansk kontekst – største og mest ambitiøse forsøg på at gå nye veje i det tværsektorielle samarbejde i Danmark er Integrated Care-projektet i Odense.

Projektet henvender sig til ældre medicinske patienter (DÆMP) og patienter sygemeldt med stress, angst og depression (SAD). Målet var, at de ældre medicinske patienters sygdomsudvikling skulle bremses og uhensigtsmæssige hospitalskontakter skulle undgås. Patienterne med stress, angst og depression skulle hurtigst muligt tilbage til arbejdet.

Projektet hviler på et fundament, hvor en øget relationel koordinering skal være løftestang for et bedre tværsektorielt samarbejde. Visionen er, at de involverede aktører bevæger sig fra aftale- til samarbejdspartnere, i takt med at der udvikles fælles viden, gensidig tillid og fælles mål for samarbejdet.

Udviklingen af samarbejdet søges understøttet via nye tværsektorielle it-redskaber, nye mødefora og dialog. Redskaberne skal fremme fælles viden og læring. Derudover rummer modellen en palet af proaktive patientrettede tilbud, der kan sættes individuelt sammen, så den enkelte patients behov imødekommes bedst muligt.

Det er ambitionen, at man med paletten af tilbud og det tværsektorielle samarbejde kan hjælpe patienterne hurtigere, end man plejer. Integrated Care er et samarbejdsprojekt mellem Odense Kommune, Region Syddanmark og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Modellen er tidligere udviklet og afprøvet i North West London.

Konklusioner

Investeringen i Integrated Care gav ikke de forventede resultater

KORAs omkostnings- og effektevaluering viser, at indsatsen gav meromkostninger på kort sigt.

SAD-patienterne var således ca. otte uger mere på sygedagpenge og ca. syv færre uger i selvforsørgelse, end den matchede kontrolgruppe. Tilsvarende resultat finder vi på forbruget af sundhedsydelser. Her viser det sig nemlig, at indsatsgruppen har et signifikant højere forbrug af ydelser, der ligger ud over de IC-specifikke ydelser i almen praksis end kontrolgruppen. På grund af disse negative effekter af indsatsen er den samlede meromkostning af indsatsen på mindst 40.000 kr. pr. SAD-patient, målt henover det første år efter indsatsstart.

Det er ikke er muligt at vurdere, hvorvidt de øgede omkostninger er en positiv eller negativ effekt. På den ene side kan der være tale om, at patienterne sygeliggøres unødigt og fastholdes i offentlig forsørgelse, uden at det er nødvendigt. På den anden side kan det være, at en øget indsats tidligt i sygdomsfasen har positive beskæftigelseseffekter i et længere perspektiv. Spørgsmålet fremstår således uafklaret, og det kræver en mere langsigtet opfølgning, end den der har været til rådighed for evalueringen, at besvare dette spørgsmål.

For DÆMP-indsatsen gælder, at de inkluderede patienter havde et højere forbrug af hospitalsindlæggelser, ambulante hospitalskontakter, kommunal pleje og ydelser fra praksislæger end den matchede kontrolgruppe. Når omkostningerne for merforbruget af sundheds- og plejeydelser lægges sammen med omkostningerne til driften af IC-indsatsen og ydelserne i denne, giver det en meromkostning af indsatsen på mindst 30.000 kr. pr. DÆMP-patient målt hen over det første år efter indsatsstart.

Det spiller formentlig en rolle, at der ikke er observerbare forskelle på interventions- og kontrolgruppen, som gør, at grupperne ikke er fuldt sammenlignelige, selv om de fremstår ens i forhold til de registerdata, der er brugt til matchningen.

Blandede erfaringer blandt patienter og fagpersoner

Både patienter og fagpersoner oplever SAD-indsatsen som tydelig, relevant og velfungerende. Der er også klare tegn på, at der udvikles fælles viden og forståelse for, hvordan opgaverne varetages på tværs af behandlingsforløbet, som resulterer i ændrede kommunikations- og samarbejdsformer.

Der opleves i særdeleshed et godt samarbejde mellem praksislæger og de psykologer, som er tilknyttet indsatsen, men også praksislægernes evne til at formulere sig mere tydeligt over for de kommunale sagsbehandlere er forbedret, således at praksislægernes oplysninger og anbefalinger forstås bedre af de kommunale modtagere. Fagpersonerne anbefaler derfor, at SAD-indsatsen fortsættes.

DÆMP-patienterne forholder sig overvejende positivt til indsatsen, men de har et uklart billede af, hvad indsatsen indebærer, og hvad de har fået ud af at deltage. Samtidig har de generelt svært ved at adskille indsatsen fra de øvrige kontakter, de har med sundhedsvæsenet.

DÆMP-fagpersonerne har ved udgangen af projektperioden en stor modstand over for DÆMP-indsatsen. De havde ingen forventning om, at de ville opnå bedre resultater for deres patienter gennem indsatsen. De oplevede derfor, at de brugte en masse unødvendig tid på møder og koordinering. Der var også massiv modstand over for indsatsens arbejdsgange og redskaber, som de oplevede som unødvendigt og tidskrævende dobbeltarbejde.

Få patienter er blevet inkluderet i projektet

De praktiserende læger har inkluderet langt færre patienter end forventet. Og det på trods af, at der løbende er gjort et stort arbejde for at understøtte praksislægerne i deres opgave med at opspore og inkludere relevante patienter. Samtidig er det meget skævt fordelt, hvor mange patienter den enkelte læge inkluderer. Det gælder således for både DÆMP- og SAD-indsatsen, at en håndfuld af de deltagende læger, inkluderer cirka halvdelen af samtlige patienter, mens op imod halvdelen af lægerne stort set ikke inkluderer patienter.

Det er samtidig væsentligt, at den manglende implementering ikke skyldes manglende finansiering eller understøttelse af praksislægernes opgave med at opspore og inkludere patienter. Tværtimod er afprøvningen sket i et beskyttet projekt-setup, hvor der både har været massiv understøttelse af praksislægernes rolle og fuld finansiering af alle IC-relaterede aktiviteter.

Resultaterne giver således anledning til at stille spørgsmålstegn ved, hvorvidt forudsætningerne for at forankre et ansvar for IC og lignende indsatser i praksissektoren reelt er til stede inden for de rammevilkår, der aktuelt er gældende for almen praksis i Danmark.

KORAs anbefalinger

Resultaterne af DÆMP-evalueringen falder negativt ud på alle de parametre, som indgår i evalueringen. For det første er indsatsen særdeles mangelfuldt implementeret blandt de deltagende praksislæger. For det andet er der ikke afdækket de ønskede resultater for nogen af de outcome- og caremål, der er opstillet for indsatsen. For det tredje er der ikke identificeret nogen indikationer på, at resultaterne bliver bedre, hvis indsatsen forlænges.

Resultaterne af SAD-indsatsen er mere blandede. På den ene side er der afdækket positive resultater i forhold til patienter og fagpersoner, der i det store hele oplever det forventede udbytte af indsatsen. Til gengæld er der stor variation på praksislægernes implementering af IC-indsatsen, når det kommer til antallet af inkluderede patienter og henvisninger til IC-aktiviteter. Det er således meget få af de deltagende praksislæger, der inkluderer og henviser det forventede antal patienter til IC-indsatsen.

Endelig dokumenterer evalueringen øgede omkostninger og mindre grad af selvforsørgelse for de inkluderede patienter, hvilket er i modstrid til de ønskede resultater.

Region Syddanmark og Odense Kommune har i foråret 2016 valgt at lukke begge indsatser på baggrund af KORAs evaluering.

Anvendte metoder og datagrundlag

Evalueringen er baseret på spørgeskemaer udsendt to gange i projektperioden til alle inkluderede patienter og alle deltagende fagpersoner. Herudover er der interviewet 19 patienter, observeret 8 tværsektorielle teammøder og gennemført 2 interviewrunder, hvor i alt 77 fagpersoner har deltaget. Endelig er der gennemført effekt- og omkostningsanalyser med afsæt i registerdata fra kommunen og regionen samt registreringer foretaget af IC-sekretariatet.

Effects of home-based specialized palliative care and dyadic psychological intervention on caregiver burden: results from a randomized controlled trial