Evaluering af Pakkeforløb for patienter med gentagne indlæggelser

Region Syddanmarks pakkeforløb for patienter med gentagne indlæggelser er formuleret som en proaktiv indsats henvendt til patienter med mindst tre akutte sygehuskontakter inden for et halvt år. Indsatsen skal sikre, at der tages særlig hånd om målgruppens behov. Pakkeforløbet er motiveret af et ønske af et ønske om at:

• blive i stand til systematisk at identificere de patienter med gentagne akutte kontakter, der har særlige behov – og samlet at løfte kvaliteten i disse patientforløb
• understøtte, at det er de nødvendige indlæggelser, der finder sted – og således reducere antallet af gentagne akutte indlæggelser.

Pakkeforløbet indeholder tre indsatser: dialogbaseret indlæggelse, styrket indsats i front og den trygge udskrivelse. Indsatserne følger kronologien i de enkelte indlæggelsesforløb. Desuden afspejler de aftaler, som i forvejen er indgået om det gode samarbejde om patientforløb på tværs af sektorer.

Pakkeforløbet skal på sigt udrulles på relevante sygehusafdelinger i hele Region Syddanmark. For at kvalificere pakkeforløbets indhold og valget af relevante afdelinger er der i 2020-2021 gennemført en pilotafprøvning på 10 sygehusafdelinger. Pilotafprøvningen er evalueret af VIVE for Region Syddanmark for at kvalificere den planlagte udrulning af pakkeforløbet i 2022.

Resultater

Pakkeforløbets relevans og anvendelighed varierer på tværs af de forskellige typer af sygehusafdelinger (akutmodtagelser, somatiske sengeafdelinger og psykiatriske afdelinger), der har indgået i pilotafprøvningen.

Konklusioner og perspektiver for den videre implementering på akutmodtagelser

Pakkeforløbet fremstår som helhed meget relevant og overvejende anvendeligt på de fire akutmodtagelser, og der er her en forventning om fortsat konsolidering af de beskrevne arbejdsgange og funktioner. Dette positive afsæt begrundes med, at akutmodtagelserne er godt konsolideret i deres organisering og interne samarbejdsrelationer på sygehusene. De arbejder fokuseret på at øge samarbejdet med kommunerne for at forebygge indlæggelser. Pakkeforløbet og dets indsatser fremstår derfor som et initiativ, der understøtter den igangværende udvikling på akutafdelingerne. Oplevelsen er samtidig, at den aktuelle udvikling i kommunerne med oprettelse af akutteams, midlertidige pladser og fremskudt visitation positivt understøtter arbejdet med pakkeforløbets elementer.

Konklusioner og perspektiver for den videre implementering på sengeafdelinger

Pakkeforløbets fokus på at forebygge gentagne indlæggelser fremstår relevant på tværs af de fire somatiske sengeafdelinger. Det samme gælder for forløbets grundelementer i form af udskrivningskoordinatorer, MDT-konferencer og særligt fokus på at koordinere udskrivelsen for patienter med komplekse forløb. Evalueringen viser dog også, at der er forskelle på tværs af henholdsvis de to geriatriske afdelinger og de to medicinske specialafdelinger, der har deltaget i pilotafprøvningen. Der kan derfor være væsentlige patientrelaterede forskelle blandt de medicinske specialer, som har betydning for arbejdet med pakkeforløbet.

Konklusioner og perspektiver for udvikling af et pakkeforløb for patienter med gentagne akutte kontakter i psykiatrien

Pakkeforløbet er udviklet med afsæt i det somatiske sygehusområde, og det var i udgangspunktet ikke tænkt, at forløbet skulle afprøves i psykiatrien. Psykiatrien har dog haft et ønske om at opnå erfaringer med dele af pakkeforløbets indsatser. Derfor er der udvalgt to pilotafdelinger fra henholdsvis voksenpsykiatrien samt børne- og ungepsykiatrien, der indgår med en afgrænset rolle. De to pilotafdelinger har afprøvet den listegennemgang, der er indeholdt i ’indsats i front’. Formålet er at kvalificere et forestående arbejde med at styrke psykiatriens indsats for patienter med gentagne akutte hospitalskontakter.

Erfaringerne fra de psykiatriske pilotafdelinger er på den ene side at pakkeforløbets fokus på at styrke indsatsen for patienter med gentagne akutte hospitalskontakter også er relevant i psykiatrien. På den anden side viser erfaringerne dog også, at indsatserne fra det somatiske område ikke direkte egner sig til at blive overført til psykiatrien. Derfor er der behov for at udvikle et pakkeforløb målrettet psykiatriens opgaver og vilkår med afsæt i en involverende proces, som ligner den, der blev gennemført på det somatiske område.

Anbefalinger

Evalueringens datagrundlag giver ikke anledning til at anbefale grundlæggende ændringer og justeringer af pakkeforløbets opbygning og indhold på de somatiske pilotafsnit. Det skyldes, at pakkeforløbet overordnet fremstår relevant, samt at der er opbakning til de grundlæggende målsætninger og indholdselementer på de involverede somatiske pilotafsnit.

Man bør dog være opmærksom på, at dette ikke nødvendigvis er tilfældet på alle typer af sengeafdelinger. Lungemedicinske, endokrinologiske og geriatriske afdelinger vurderes at udgøre relevante specialer, mens kirurgiske og kardiologiske afdelinger nævnes som specialer, der i mindre grad fremstår relevante for de interviewede fagpersoner.

Det vil derfor være vigtigt at afdække parathed og relevans på de nye afsnit og specialer, der tænkes involveret fremadrettet. Det fremstår for det første vigtigt at lave en reel vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere i indhold og enkeltelementer i forhold til de individuelle afsnit. For det andet kan det kræve flere ressourcer og mere ledelsesmæssig opmærksomhed at udrulle forløbet på afdelinger, der fx ikke har ansat tværsektorielle koordinatorer, udskrivningskoordinatorer o.l., som kan fungere som nøglepersoner i implementeringen.

Metode

Evalueringen er baseret på interviews med i alt 48 fagpersoner og ledere fra de ti pilotafdelinger, der har arbejdet med pakkeforløbet, samt interviews med syv patienter og pårørende, der har deltaget i en MDT-konference. Endvidere der gennemført en aktivitets- og målgruppeopgørelse med afsæt i data leveret fra Region Syddanmark.