Horsens Kommunes ’Kom Godt Hjem’-indsats

Horsens Kommune har etableret en ’Kom Godt Hjem’-indsats, der skal skabe tryghed for ældre borgere, når de vender hjem efter et ophold på et hospital eller en kommunal akutplads.

Indsatsen skal skabe sammenhæng i overgangen for ældre borgere med komplekse plejebehov. Den skal styrke borgernes evne til selv at mestre hverdagen og på den måde mindske behovet for støtte og reducere antallet af (gen)indlæggelser.

Udskrivelseskoordinatorer, der har ansvar for at sikre et godt forløb ved udskrivelsen, er fast fysisk til stede på Regionshospitalet Horsens og på de kommunale akutpladser. Desuden har kommunen oprettet et team af ’Kom Godt Hjem’-sygeplejersker, der har ansvar for at følge udvalgte borgere tæt i overgangen til eget hjem.

Indsatsen fungerer i drift og styrker overgangen til eget hjem

VIVE har evalueret indsatsen og ’Kom Godt Hjem’ med fokus på indsatsens organisering samt fagpersoners og borgeres tilfredshed. Det fremgår, at der er tale om en veletableret løsning, der fungerer på driftsvilkår, og som derved vil kunne videreføres uden særlig støtte efter afslutningen af projektperioden. Samarbejdet om at identificere borgere, der skal tilbydes indsatsen, synes at fungere godt. Koordineringen af forløbet ved udskrivning er blevet bedre, og de komplekse borgere, der tilbydes indsatsen, bliver fulgt tættere i ugerne efter udskrivelsen. 

Både borgere og fagpersoner udtrykker, at de er tilfredse med indsatsen. Oplevelsen er, at indsatsen er med til at skabe tryghed, sammenhæng og aflastning for borgere og pårørende i de første uger efter udskrivelse. Derved mener deltagerne i evalueringen generelt set, at ’Kom Godt Hjem’ giver et godt afsæt for det videre forløb i eget hjem.

Ikke muligt at vurdere, hvorvidt indsatsen forebygger indlæggelser

Evalueringen skulle også have omfattet en effekt- og omkostningsanalyse med fokus på de inkluderede borgeres forbrug af social- og sundhedsydelser, samt i hvilket omfang indsatsen medvirker til at forebygge genindlæggelser. Siden foråret 2019 har der ikke været adgang til de nødvendige data fra Landspatientregisteret på grund af overgangen til nyt system for diagnosekoder. Da der i efteråret 2020 fortsat ikke er afklaring på, hvornår adgangen til data bliver genetableret, har det desværre ikke været muligt at gennemføre effektevalueringen. Derfor er det heller ikke muligt at afgøre, om indsatsen forebygger indlæggelser eller ej.

Opmærksomhedspunkter og anbefalinger

VIVEs interview viser, at der er udfordringer med organisering og forventningsafstemning i samarbejdet mellem udskrivelseskoordinatorer og hospital. Derfor anbefaler VIVE en styrket dialog om de afdækkede udfordringer og fremadrettede muligheder for at styrke samarbejdet.

Dialogen med hospitalsafdelingerne kan tage afsæt i:

• at tydeliggøre formålet med udskrivelseskoordinatorernes tilstedeværelse og øge andelen af fælles viden og forståelse for de formelle rammer, der er for samarbejdet, samt hvad der kan gøres for, at de formelle rammer ikke spænder ben for kommunikation og samarbejde

• at afsøge muligheder for at tilrettelægge dialog og vidensudveksling om indlagte borgere på en måde, der i højere grad indfrier både kommunes og hospitalsansattes forventninger

• gensidig forventningsafstemning relateret til, hvor snitfladerne mellem hospitalets og kommunens opgaver, ansvar og kompetencer går.

Evalueringen anbefaler også, at kommunen sætter fokus på ’Kom Godt Hjem’-sygeplejerskernes snitflader med hjemmesygepleje og hjemmeplejen og tager stilling til, hvorvidt de overgangsproblematikker, især hjemmesygeplejen peger på, giver anledning til at ændre i ’Kom Godt Hjem’-indsatsens organisering.

Endelig er det vigtigt at være opmærksom på, at det i forløb med svær sygdom, komplekse sociale, psykiatriske eller misbrugsrelaterede problemstillinger er vanskeligt at ændre afgørende på borgerens situation – især hvis der ses isoleret på de første to uger efter udskrivelsen. VIVE anbefaler, at rammer og forventninger for sygeplejerskernes arbejde tydeliggøres og afstemmes ift. de forskellige typer af borgerforløb i teamet.

Metode

Evalueringen er baseret på skriftligt materiale og interview med i alt 36 ledere og fagpersoner i og omkring ’Kom Godt Hjem’-indsatsen. Endvidere er der interviewet borgere og pårørende fra otte forløb og indsamlet viden via et fysisk spørgeskema, som Horsens Kommune har udleveret til 187 af de borgere, der i perioden februar 2019-januar 2020 har modtaget ’Kom Godt Hjem’-indsatsen i eget hjem. 80 borgere har svaret på spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 42,7.