Mange sætter lighedstegn mellem sygeplejersker og sygeplejen i kommunerne. Det er en misforståelse. Sygeplejen i kommunerne leveres af flere faggrupper: Både af sygeplejersker, assistenter, og i noget mindre grad af hjælpere.

Hver kommune afgør selv, hvilken sygepleje der kan udføres af hvilke faggrupper. Det hedder decentral kompetencevurdering. En opgørelse fra landets næststørste kommune viser, at over 40 pct. af sygeplejen ydes af assistenter og hjælpere. Det er ikke nogen lille andel.

Sosu’ere er ikke én gruppe

I Danmark omtaler man ofte sosu’er som én gruppe, mens sygeplejersker og assistenter aldrig slås i hartkorn på samme måde. Det gør man i andre lande, hvor ‘Nurses and nursing assistents’ omtales som ‘nursing staff’. Herhjemme beskrives sosu’erne – eller FOA’erne som de også kaldes – ofte som dem, der leverer hjemmepleje, mens sygeplejerskerne ses som dem, der leverer sygepleje. Men det er faktisk misvisende.

Siden 2017 har assistenternes uddannelse været en selvstændig erhvervsuddannelse, der varer tre år, ni måneder og tre uger, og dermed ikke den overbygning på hjælper-uddannelsen, som den tidligere var. Sygeplejerskeuddannelsen er en professionsbachelor og varer tre år og seks måneder. Der uddannes hvert år langt flere assistenter end sygeplejersker, og langt de fleste sygeplejersker bliver ansat på hospitaler. Der var i 2019 godt 11.000 fuldtidssygeplejersker i kommunerne, mens der var ca. 25.000 assistenter.

Siden oprettelsen af assistentuddannelsen i 1991, er uddannelsen gradvist blevet mere målrettet sygeplejen. Ifølge bekendtgørelsen har assistenterne bl.a. kompetencer til at »selvstændigt tilrettelægge, udføre og evaluere sygepleje«, »indgå i komplekse behandlingsforløb i borgerens eget hjem, herunder varetage palliativ pleje« og »selvstændigt dokumentere den udførte sygepleje og videregive faglige informationer«. Assistenterne har siden 2008 været autoriserede sundhedspersoner – ligesom sygeplejersker og læger. Det er hjælperne ikke.

Hvad betyder assistenterne for sygeplejerskerne?

Hvad betyder hele denne udvikling for sygeplejerskerne i kommunerne? Det betyder primært at der er flere kompetente autoriserede sundhedspersoner i det kommunale sundhedsvæsen til at håndtere stadig flere ældre og sygere borgere i eget hjem eller plejebolig.

Men det betyder også, at assistenternes kompetencer og opgaver rykker tættere på sygeplejerskernes. Og at sygeplejerskerne mange steder oplever, at de er rykket over i en mere koordinerende tovholderfunktion. Et eksempel på hvordan det opleves, er denne lille dialog mellem en gruppe af hjemmesygeplejersker, der her er gengivet fra en VIVE-rapport:

»I min kommune har vi talt meget om, hvad sygeplejerskernes kerneområder egentlig er. Der var ikke noget entydigt svar. Men det er vel at yde omsorg?«

»Jeg ved det ikke længere – jeg ser egentlig mere mig selv i den der tovholderfunktion.«

»Men omsorgen er da baggrunden for din tovholderfunktion?:

Jooh.. men jeg er ikke udfører af plejen. Det får jeg jo nogen hjemmeplejere til at gøre.«

Der er mange forskellige opfattelser af, hvad sygeplejerskernes kerneopgaver og rolle egentlig er i kommunerne. Faktum er, at en stor del af det, der var deres kerneopgave for 20 år siden, i dag udføres af en stor og voksende gruppe af stadigt mere veluddannede assistenter. Det ændrer grundlæggende ved sygeplejerskernes rolle, funktioner og kerneopgaver.

Samlet set betyder denne udvikling, at assistenterne bliver flere, og de kan mere. De har overtaget meget af den tætte borgerkontakt og helhedsorienterede pleje, som tidligere var hjemmesygeplejerskernes.

Sygeplejerskerens opgaver bliver i stigende grad det særligt instrumentelle, komplekse eller det koordinerende. Det opleves ikke udelt positivt blandt hjemmesygeplejersker, fordi mange savner den relation til borgerne og det helhedsperspektiv på borgernes liv som en mere helhedsorienteret pleje muliggør. Samtidig betyder assistenternes nye uddannelse med øgede kompetencer også at de – alt andet lige – kommer tættere på sygeplejerskerne, fagligt set. Hjemmesygeplejen som fag kan i den forstand siges at være under pres nedefra.

Sygeplejerskernes monopol på sygepleje i kommunerne blev brudt

Med den første lov om hjemmesygepleje fra 1957 blev det kommunernes opgave at ansætte autoriserede sygeplejersker til at udføre hjemmesygepleje. Men op igennem 1980’erne skete der en gradvis liberalisering af området, og i årene 1979 til 1991 blev sygeplejerskernes monopol på at levere sygepleje brudt. Nye faggrupper kom til, og liberaliseringen muliggjorde også udlicitering af området. Det sidste slog aldrig rigtigt an i Danmark, og sygeplejen leveres langt overvejende af kommunalt ansatte. Men nye faggrupper slog til gengæld an, og der er mange andre end sygeplejersker, der er uddannet til at levere sygepleje, og det gør de i stor stil.

Selvom der således er kommet flere faggrupper, der yder sygepleje, har gruppen af sygeplejersker i kommunerne indtil nu været relativt homogen i den forstand, at sygeplejerskerne har været én samlet medarbejdergruppe i kommunerne, (hvis man ser bort fra sundhedsplejerskerne, der blev skilt ud med den første kommunalreform i starten af 70’erne, og som udelukkende arbejder med børn).

Dette billede er imidlertid under forandring i disse år:

Akutteams deler sygeplejen i kommunerne i to

Med Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner fra 2017 er antallet af kommunale akutteams steget. Det har langt de fleste steder betydet en opdeling af hjemmesygeplejen, og det er svært ikke også at se det som en niveaudeling: De udekørende sygeplejersker i kommunerne er ikke længere én gruppe. Der er sygeplejersker i akutteams, som ikke har kørelister og som ofte heller ikke har nattevagter, og som får mere (efter)uddannelse. Og så er der de ”almindelige” hjemmesygeplejersker – dem med kørelisterne og treholdsskiftet 365 dage om året.

Indførelsen af akutteams betyder, at der i dag er to slags sygeplejersker i langt de fleste kommuner. De har ofte meget forskellige opgaver, ledelse og arbejdsvilkår. Det ændrer uundgåeligt de to typer af kommunale sygeplejerskers rolle, opgaver, vilkår og identitet.

Opdeling af den kommunale sygepleje som både akutområdet og de nye specialuddannelser peger i retning af, er et reelt nybrud: Hvilken vej skal sygeplejerskerne i kommunerne gå?

Samlet set ændrer akutteams hjemmesygeplejens opgaver. Selvom kommunernes akutteams har forskellige funktioner og roller, så er det generelt sygeplejersker i akutteams, der overtager mange af de mere komplekse situationer hos borgere, der enten er indlæggelsestruede eller nyudskrevne.

Det er også de situationer og opgaver, som mange sygeplejersker ser som de ”spændende”. Det er opgaver, som ofte involverer tæt samarbejde med læge eller hospital, hvor hjemmesygeplejersker oplever at blive fagligt udfordret og lære nyt.

At de opgaver i vidt omfang nu overgår til sygeplejersker i akutteams – som arbejder under helt andre vilkår end hjemmesygeplejen – er med til at splitte sygeplejerskerne i to grupper med ofte modsatrettede interesser. Hvilken gruppe af kommunens sygeplejersker skal have hvilke opgaver? Hvem bestemmer det? Hvem skal have hvilke ressourcer og tilbud om udvikling og efteruddannelse? Helt konkret: Skal der en stilling mere i akutteamet eller i hjemmesygeplejen? Det er sådanne valg der uundgåeligt skal træffes når hjemmesygeplejen er blevet delt i to separate enheder. Hjemmesygeplejen kan i den forstand siges at bliver presset indefra.

Specialuddannelser kan dele sygeplejen i kommunerne i to

Akutteams udgør ikke den eneste ændring i gruppen af kommunale sygeplejersker i disse år. Ud over de eksisterende seks specialuddannelser i sygeplejen (intensiv, anæstesi, kræft, psykiatri, hygiejne og sundhedspleje) er der kommet en ny specialuddannelse i borgernær sygepleje. Desuden er der kommet en ny linje på kandidatstudiet i Advanced Practice Nursing (APN). Begge dele indvarsler ændringer i den kommunale sygepleje.

Denne udvikling går langsommere, fordi der endnu er relativt få med de nye specialuddannelser. Men antallet vil stige i de kommende år. Derfor er det vigtigt, at kommunerne forholder sig til brugen af specialister: Hvilken rolle kommer disse sygeplejersker til at få? (Hvordan) kommer de til at indgå i driften? Eller vil de i stedet finde vej til (endnu flere) udviklings-, ledelses-, kvalitetssikrings- eller konsulentstillinger i kommunerne? Og hvordan kommer det til at påvirke hjemmesygeplejens opgaver og organisering? De spørgsmål kommer kommunerne til at stå med meget snart.

Og noget tyder på, at debatten også er på vej. Under coronaudbruddet har de kommunale sygeplejersker i en midlertidig periode frem til 1. juli 2020 fået en række udvidede beføjelser til at udføre lægeforbeholdte opgaver. Debatten om de kommunale sygeplejerskers beføjelser er ikke ny, og tiltaget førte ikke overraskende til kritiske kommentarer fra lægeside. Men mere interessant er det måske, at der også blandt sygeplejerskerne argumenteres for, at »alle hjemmesygeplejersker ikke skal have sidestillede kompetencer«.

Kommunerne har længe haft forskellige former for faglige specialist- eller tovholderfunktioner – typisk inden for områder som sår, kontinens, demens eller forskellige kroniske lidelser. Men den opdeling af den kommunale sygepleje som både akutområdet og de nye specialuddannelser peger i retning af, er et reelt nybrud: Hvilken vej skal sygeplejerskerne i kommunerne gå? Er det vigtigt at holde fast i, at de er én gruppe? Det er den strategi almen praksis, der udgør den lægelige del af primærsektoren, har valgt. Eller skal de kommunale sygeplejersker i stedet skele til hospitalerne og hilse mere specialisering og opdeling velkommen?

Begge veje rummer fordele og ulemper. Men det er det valg, der skal træffes i forhold til sygeplejerskerne i kommunerne. Det er en stor strategisk og vidtrækkende beslutning, som kommer til at forme sygeplejen såvel som sygeplejerskernes opgaver og rolle i kommunerne i fremtiden. Og det kommer til at være afgørende for udviklingen og samarbejdet i primærsektoren.

Der har længe været sygeplejespecialister, men de har været målrettet sekundærsektoren: anæstesi, intensiv, onkologi og psykiatri. Sundhedsplejen – som også er en specialuddannelse – har i kommunerne været helt adskilt fra hjemmesygeplejen både økonomisk, organisatorisk, målgruppe- og lovgivningsmæssigt. Derfor har specialuddannelsen i sundhedspleje aldrig udfordret hjemmesygeplejen.

Derfor udgør specialister målrettet hjemmesygeplejens borgere et nybrud. F.eks. får debatten om de kommunale sygeplejerskers udvidede beføjelser – om de så er midlertidige eller permanente – en ny drejning, når hjemmesygeplejersker kan deles op i flere niveauer: Er det kun APN-sygeplejersker eller sygeplejersker i akutteams, som skal have beføjelser til at udføre bestemte opgaver? Og hvor efterlader det hjemmesygeplejerskerne – nu og på sigt? Hvad betyder det for identitet og selvforståelse af hjemmesygeplejerskerne ikke længere er øverste sundhedsfaglige kompetenceniveau i kommunerne? Og hvad betyder det for rekruttering og fastholdelse i hjemmesygeplejen? I denne forstand kan hjemmesygeplejen siges at være under pres ovenfra.

Er sygeplejen – ikke kun sygeplejerskerne – i kommunerne på rette vej?

Samlet set betyder disse udviklingstræk, at den almindelige hjemmesygeplejerske er under pres i disse år, og det pres vil vokse. I debatten om den kommunale sygepleje er der ofte fokus på det pres, der følger af, at, ældre og mere multisyge patienter skal håndteres i eget hjem, eller at hospitalerne lukker senge og udskriver patienterne tidligere. Det er unægtelig også relevant. Men det er mindst lige så vigtigt at kigge indad, for der mangler fokus på de langsigtede konsekvenser af de valg, der træffes i disse år om sygeplejerskernes relation til assistenterne, om udskillelsen af akutområdet og introduktionen af specialister.

Træffer vi de rigtige valg? Og hvad er de langsigtede konsekvenser for den samlede primærsektor og det samlede sundhedsvæsen af de beslutninger, der træffes lokalt og centralt omkring sygeplejen såvel som sygeplejerskerne i kommunerne i disse år?

Jeg har beskrevet tre udviklingstendenser, som jeg synes fortjener mere bevågenhed og konstruktiv debat, så vi kan sikre et godt samarbejde, høj faglighed, såvel som rekruttering og fastholdelse blandt alle faggrupper der yder sygepleje i kommunerne; også i fremtiden.

Neighborhoods and mental health—Evidence from a natural experiment in the public social housing sector