Styringsreview på hospitalsområdet

Konklusion

Formålet med denne undersøgelse har været at undersøge, hvordan forskellige styringstiltag påvirker det daglige arbejde på hospitalsafdelinger. Undersøgelsen har haft et særligt fokus på dokumentation og registreringsarbejde på hospitalerne. De centrale konklusioner er følgende:

• Mængden af dokumentation i dag må anses for at være uhensigtsmæssig høj. Det er i særlig høj grad den nuværende udmøntning af kvalitetsstyring og it-understøttelse af såvel kvalitetsstyringen som andre områder, der giver anledning til megen dokumentation.
• Oplevelsen hos de interviewede medarbejdere og ledere på alle niveauer er, at de på hospitalerne primært bliver målt på, hvorvidt de har dokumenteret, at de har udført en given procedure. Den faglige kvalitet indfanges – og forbedres – ikke i tilstrækkeligt omfang af de nuværende kvalitetsmålinger.
• Undersøgelsen viser, at der lokalt opstår et implementeringsoverload. Den samlede mængde af tiltag, der skal implementeres og anvendes i dagligdagen, kommer til at udgøre den egentlige udfordring. Hertil kommer en oplevelse af, at monitoreringskrav ikke afsluttes eller udfases, selvom målene er tilfredsstillende implementeret.
• Onesize-fits-all-løsninger kommer til at fylde for meget. Der opstår en kultur om, at der er ”skal-opgaver”, der skal udføres, selvom de ikke fremstår som meningsfulde. Det medfører en oplevelse af dokumentation for dokumentationens skyld, hvilket fører til demotivation og en oplevelse af devaluering af faglighed.
• En bekymring blandt mange medarbejdere og ledere på hospitalerne er, at kliniske procedurer standardiseres i en grad, så der ikke tages tilstrækkeligt hensyn til individuelle patientbehov og faglige prioriteringer i konkrete kliniske situationer.
• Den måde, it understøtter dokumentationsarbejdet på i dag, er i høj grad med til at øge oplevelsen af, at der er tale om en stor registreringsbyrde. Det er særligt de mange klik, dobbeltdokumentationer, fordi systemer ikke taler sammen, og den ventetid, der opstår, når it-systemerne fryser eller går ned, når man skal åbne flere programmer på en gang m.m., der er kilderne til frustration.
• De interviewede nøglepersoner og medarbejdere og ledere på hospitaler er enige om, at de seneste års kvalitetsstyring har haft en række positive effekter, såsom at få sat kvalitet på ledelsesdagsordenen og skabt struktur på en række områder. Der er dog også bred enighed om, at det er tid til at stoppe op og reflektere over den fremtidige kvalitetsstyring på hospitalerne.

Anbefalinger

Som det fremgår af undersøgelsen, er der tale om komplekse problemstillinger. De opstillede anbefalinger skal derfor ses som et bidrag til videre diskussion af, hvordan kvalitetsstyringen fremadrettet kan gentænkes. På baggrund af undersøgelsen har KORA følgende anbefalinger:

Anbefaling 1: At den nuværende kvalitetsstyring på hospitalerne revideres. Herunder at der udarbejdes en ny form for national kvalitetsstyring, der understøtter indfrielse af politiske forventninger gennem større lokalt ansvar for at drive kvalitetsforbedringer. KORA anbefaler, at den fremtidige kvalitetsstyring bliver todelt:

1. National monitorering på få udvalgte kvalitetsmål
2. En national model for ledelse af kvalitetsudvikling.

Det er væsentligt, at en revideret national kvalitetsmodel ikke bliver et supplement, men at den erstatter det nuværende akkrediteringsprogram. Det er også væsentligt at klargøre, hvem der skal bruge kvalitetsdata på forskellige organisationsniveauer, og hvad deres informationsbehov er.

Anbefaling 2: At den samlede mængde af eksterne procedure- og dokumentationskrav nedbringes. Herunder at koordinationen mellem forskellige styringstiltag generelt styrkes, således at der er blik for den samlede mængde og overlap.

Anbefaling 3: At fremtidige styringstiltag fra starten tænkes ind i, hvad det er muligt it-mæssigt at understøtte, og at de ikke lanceres, før det teknisk er muligt. Der kan eksempelvis arbejdes med small scale pilotafprøvninger.

KORA har derudover en række anbefalinger, som vedrører den nuværende kvalitetsstyring:

Anbefaling 4: At fortsætte og udbrede det arbejde, der flere steder er i gang med at rydde op i retningslinjerne.

Anbefaling 5: At der nationalt ikke længere stilles krav om screening for livsstilsbetinget risiko (KRAM) og ernæringsrisiko samt monitorering heraf. På hospitalsafdelingerne kan det identificeres lokalt, hvilke patientgrupper det er relevant at tale med om disse ting.

Anbefaling 6: At der nationalt ikke længere monitoreres på opfyldelse af krav om tildeling af kontaktperson.

Anbefaling 7: At der nationalt ikke længere stilles krav om at dokumentere, hvordan der arbejdes med resultaterne i Landsdækkende Undersøgelser af Patienttilfredshed (LUP).

Anbefaling 8: At der nationalt ikke længere stilles krav om at monitorere afholdelse af MUS-samtaler.

Anbefaling 9: At der fremadrettet ikke stilles krav om kvantitativ monitorering af informeret samtykke og lignende. Der bør i stedet anvendes andre metoder til at sikre samtykke og patient- og pårørendeinddragelse.

Anbefaling 10: Det bør overvejes, om patientidentifikation med fuldt cpr-nummer bør være obligatorisk forud for ”enhver sundhedsaktivitet” – uagtet om der er kontinuitet i relationer og aktiviteter eller ej.

Anbefaling 11: At der arbejdes med at skabe andre måder end de nuværende til at monitorere, om der udarbejdes genoptræningsplaner, hvor dette er relevant.

Anbefaling 12: At den nuværende monitoreringsmodel i relation til behandlings- og udredningsgarantier genovervejes.

Anbefaling 13: At den nuværende regionale monitoreringsmodel i relation til tryksårs¬screening genovervejes.

Desuden anbefaler KORA, at man prioriterer at bruge journalen udelukkende som et arbejdsredskab, der gør det nemmere at få overblik over patienters sygdomme og forløb. Og at det bliver mere entydigt, hvor der skal dokumenteres, og hvordan viden bedre kan deles inden for og på tværs af faggrupper. Løsninger, der ender med at være ”dokumentation for dokumentationens skyld”, bør løbende gentænkes.

Baggrund

Baggrunden for undersøgelsen er en enighed mellem regeringen og Danske Regioner om at nytænke og komme med konkrete forslag til afbureaukratisering for at sikre, at sundhedspersonalet får mere tid til pleje og behandling af patienterne.

Der er forud for offentliggørelse af undersøgelsens resultater allerede taget politisk handling på dele af rapportens konklusioner og anbefalinger. For eksempel er regeringen og Danske Regioner blevet enige om at udfase Den Danske Kvalitetsmodel, og regeringen har lanceret et nyt nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2015).

Metode

En bottom-up-undersøgelse blandt frontlinjemedarbejdere og ledere på alle ledelsesniveauer på fem danske hospitaler fra alle fem regioner og fem brede specialeområder. Der er gennemført kvalitative interview (59 formelle samt 115 korte interview med deltagelse af samlet set 367 personer) og observationsstudier af det daglige arbejde med patientbehandling og -pleje samt dokumentationsopgaver udført af læger, sygeplejersker og administrativt personale (svarende til 20 arbejdsdage).

Der er gennemført interview med en række nationale og regionale nøglepersoner med særlig viden om kvalitetsstyringen på hospitalerne (10 interview med deltagelse af i alt 13 nøglepersoner). Der er desuden foretaget en sporing af retningslinjer for at kortlægge, hvor specifikke krav opstår. Sporingen er sket via søgning efter skriftlige retningslinjer på afdelings-, hospitals- og regionsniveau samt telefonsamtaler med kvalitetsansvarlige medarbejdere på regions- og hospitalsniveau.

Fokus har været at afdække styringstiltag, der af medarbejdere og/eller ledere opleves som unødigt ressourcekrævende samt at undersøge, hvilke institutionelle processer der medvirker til at forme disse oplevelser. Der er altså ikke tale om en samlet vurdering af, hvor velfungerende arbejdet er på de medvirkende hospitaler. Det er i dette lys, at rapporten skal læses.