Udvikling af samarbejdsmodeller på tværs af sektorer for mennesker med type 2-diabetes

Den Nationale Diabeteshandlingsplan fra 2017 havde afsat midler til, at regioner og kommuner sammen kunne udvikle og afprøve modeller til at styrke det tværsektorielle samarbejde med udgangspunkt i data om patienterne. Indsatsen blev sat i værk for at skabe bedre sammenhæng og kvalitet i behandlingen. Konkret er det sket i tre nedenstående udviklingsprojekter, som Sundhedsstyrelsen har bedt VIVE opsamle erfaringer og resultater fra:

• TværSam – Fælles forpligtende populationsansvar har siden 2018 arbejdet med at styrke det tværgående samarbejde om udbyttet af behandlingen af diabetespatienter. Dette sker i et tværsektorielt netværk og ved at etablere et fælles overblik over populationen af diabetespatienter.
• Type 2-diabetes i Midtklyngen har siden 2019 arbejdet på en samarbejdsmodel, der dels kan understøtte almen praksis, hospitalsambulatorier og kommuner i arbejdet med kvalitetsudvikling, dels kan sikre en ensartet og sammenhængende indsats på tværs af sektorer.
• Sammen om Diabetes i Somatik og Psykiatri har siden 2019 arbejdet med fokus på, hvordan datadrevet kvalitetsudvikling kan anvendes til at opspore særligt sårbare borgere med type 2-diabetes samt styrke borgerens egenomsorg, sygdomsmestring, livskvalitet og forebygge diabetiske senkomplikationer.

Tværgående konklusioner og anbefalinger

Vigtigt at have almen praksis med i projektledelsen

Udviklingsarbejdet har i alle tre projekter været drevet af en dedikeret tværsektoriel projektledelse, der har haft stor betydning for fremdrift og resultater. Det har også været vigtigt at have almen praksis repræsenteret i projektledelsen såvel som i de konkrete projektaktiviteter, da dette har lettet adgangen til viden om patientpopulationen og muligheder for at gennemføre prøvehandlinger mv. i samarbejde med deltagende praksislæger og deres personale.  

Strategisk vidensopbygning kræver langsigtet perspektiv

Det er også en væsentlig pointe, at udvikling tager tid – ikke mindst når afsættet er innovation og opbygning af relationer. Det er tydeligt, når man ser på resultaterne på tværs af projekterne, hvor TværSam qua sine to projektperioder er nået markant længere i at arbejde datadrevet på populationsniveau end de to øvrige projekter, der kun har haft en projektperiode. TværSam står nu over for en tredje fase, hvor det skal besluttes, hvorvidt og i givet fald hvordan der skal arbejdes videre med udbredelse og implementering. 

Det er derfor en central anbefaling i rapporten, at arbejdet med at udvikle et populationsbaseret samarbejde – både på diabetesområdet og generelt set – tilrettelægges med afsæt i et langsigtet perspektiv, der giver mulighed for strategisk vidensopbygning.

Bottom-up involvering og kapacitet til relationel koordinering bør prioriteres

Alle tre projekter benytter en stor grad af bottom-up involvering og relationel koordinering som fundament for udviklingsarbejdet, og det er vigtige forudsætninger for de resultater, der er skabt. Rapporten anbefaler derfor, at arbejdet med vidensdeling, fælles mål og gensidig respekt mv. huskes og prioriteres i det videre arbejde, sådan som det også er sket i puljeprojekterne. Online-møder kan derudover være et vigtigt understøttende element til at fastholde relationer og faglig sparring, når først det grundlæggende fundament er på plads. 

Anvendelige populationsdata styrker samarbejdet om behandlingen

De tre projekter viser på hver deres måde, hvordan populationsdata kan styrke samarbejdet om behandlingen af patienter med type 2-diabetes. Det gælder både ved at bidrage til forbedret samarbejde mellem de fagprofessionelle og gennem brug af data i interaktionen med patienterne. Fælles for de tre projekter er videre, at forløbsplanerne, der allerede er et obligatorisk element i diabetesbehandlingen (og på sigt en række andre af de store kroniske diagnoser) i almen praksis, er blevet inddraget på forskellig vis i dataarbejdet.

Rapporten anbefaler derfor at prioritere samspillet mellem forløbsplanerne og arbejdet med databaseret populationsoverblik både i det fremadrettede arbejde med diabetesindsatsen og i relation til de øvrige diagnoser, der med tiden får obligatoriske forløbsplaner med afsæt i almen praksis.

Metode

Evalueringen er baseret på interviews med 37 fagpersoner og ledere fra de tre undersøgte udviklingsprojekter. Herudover er anvendt skriftligt materiale i form af lokale analyser, status- og evalueringsrapporter samt lokalt indsamlede kvalitets- og aktivitetsdata.