‘We don’t like the rules and still we keep seeking new ones’: The vicious circle of quality control in professional organizations

Siden 1980’erne er der i mange lande set en udbredelse af styringstiltag, som skal bidrage til at sikre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Fælles for mange af tiltagene er, at de bygger på standardisering, kvalitetsmåling og eventuelt offentliggørelse af resultaterne.

Implementering af kvalitetsstandarder og -målinger medfører ofte kritiske diskussioner om dokumentationskrav. Kritikere har italesat udviklingen som ’djøf’isering’ og afbureaukratiseringsreformer er blevet iværksat for at reducere registreringsarbejdet i hospitalsvæsenet – men typisk uden at det har medført en væsentlig reduktion af dokumentationskravene.

Den internationale organisationsforskning, som har fulgt udviklingen og implementeringen af kvalitetsmålinger og andre former for central kvalitetsstyring, viser, at styringen ofte påvirker professionelle organisationer – som for eksempel hospitaler – på markante måder. Også nogle gange på måder, som ikke var tiltænkt, da tiltagene blev udviklet.

Denne artikel undersøger, hvordan sundhedsprofessionelle reagerer på det stigende antal tiltag, der har til formål at måle og forbedre kvaliteten i det danske hospitalsvæsen. Tiltagene er blevet lanceret af regionale og nationale sundhedsmyndigheder samt nationale selskaber og sammenslutninger, som arbejder med kvalitet i sundhedsvæsnet.

Sundhedsprofesionelle er kritiske, men engagerer sig i kvalitetsmål

Artiklen bidrager til debatten om dokumentationskrav i sundhedsvæsenet ved at pege på, at det er forsimplet at betragte øgede registreringskrav alene som udtryk for ’djøf’isering’. Der er tale om mere komplekse mekanismer, som også involverer sundhedsprofessionelle grupper på forskellig vis.

Analysen viser, hvordan sundhedsprofessionelle grupper på forskellige måder engagerer sig aktivt i at udvikle og bruge kvalitetsmål – også selvom de er kritiske over for styringen. De professionelles engagementet skaber muligheder for, at de kan påvirke styringstiltagene og bruge dem til de formål, som de selv finder vigtige. Men samtidig kan det have den ikke-intenderede effekt, at det bidrager til at øge omfanget af mål- og dokumentationskrav.

Læger er aktive for at styrke egne specialer

Som kliniske eksperter er læger ofte aktivt engageret i at definere kvalitetsmål og andre standarder for god klinisk praksis. Lægerne kan bruge denne mulighed som afsæt for at styrke et givent speciale og sætte barren højt på de områder, som de finder vigtige. Men når mange specialister, som hver især ønsker at styrke sit eget område, er involveret i udviklingen af kvalitetsmål, kan det bidrage til at øge den samlede mængde indikatorer og dermed de lokale dokumentationskrav.

Sygeplejersker øger dokumentationskrav i forsøget på at sikre gode kvalitetsmål

For sygeplejerskeprofessionen har kvalitetstiltagene åbnet nye muligheder for subspecialisering. Som kvalitetsmedarbejdere er sygeplejersker blevet ansvarlige for at implementere nye kvalitetstiltag og koordinere det daglige arbejde på hospitalerne med at måle og følge op på kvalitetsmål. Men kvalitetsmedarbejderne er stadig afhængige af registreringer foretaget af kolleger, og uden formelt ledelsesansvar står de uden effektive muligheder for at sikre kollegers efterlevelse af dokumentationskravene. I forsøg på at sikre gode kvalitetsmål samt håndtere den store mængde mål- og dokumentationskrav har kvalitetsmedarbejdere i nogle tilfælde bidraget til en rigid implementering af mål- og resultatkrav og derved bidraget til at øge lokale dokumentationskrav.

Sygeplejersker reflekterer også over, at de selv er begyndt aktivt at efterspørge flere standarder for god praksis – også for forholdsvis simple kliniske procedurer. I et system, hvor de ved, at de bliver holdt ansvarlige i forhold til standarder (for eksempel af ledere, via kvalitetsmåling, ved patientklager etc.), kan sygeplejerskernes efterspørgsel efter flere standarder afspejle forsøg på at reducere usikkerhed og beskytte sig mod potentiel kritik, men samtidig bidrager de til at skabe pres for øget standardisering med afledte dokumentationskrav.

Metode

Studiet bygger på observationer og interview foretaget på fem hospitalsafdelinger fra juni 2014-marts 2015. Der blev i alt foretaget 34 semistrukturerede interview med 7 hospitalsledere, 18 afdelingsledere, 48 læger, 50 sygeplejersker, 5 kvalitetsmedarbejdere og 4 ledere af kvalitetsenheder. Derudover blev der foretaget 10 semistrukturerede interview med 13 ledere og medarbejdere fra regionale og nationale sundhedsmyndigheder.